A Importância da Oclusão na Postura do Indivíduo Segundo a Visão Sistêmica

O principal objetivo deste estudo é demonstrar como a oclusão pode alterar a postura física do indivíduo e, em conseqüência, os fatores químicos e emocionais também. O aspecto estrutural do organismo envolve a postura corporal, a qual é anatomicamente determinada pela inter-relação entre ossos e músculos, que se adaptam, moldam-se e movimentam-se de acordo com as "informações" que recebem. Estas "informações" provêm dos captores sensitivos, que são capazes de gerar alterações posturais. Esses captores podem ser os olhos, os ouvidos internos, o sistema nervoso central, os pés ou o sistema estomatognático. Será dado maior enfoque ao sistema estomatognático, por ser esta a principal área de atuação do cirurgião-dentista. O sistema estomatognático é formado por elementos: 1. Passivos: -ossos de sustentação; - articulação temporomandibular; - gonfose (articulação dento-alveolar) e - dentes. - . Ativos: - mucosa bucolingual; - músculos (mastigadores, cutâneos, supra e infra-hióideos); - tendões; - glândulas e - vasos e nervos. Todas essas estruturas devem interagir de forma harmônica, para executarem adequadamente as diversas funções das quais participa esse sistema, sendo as principais: - sucção; - deglutição; - mastigação; - respiração; - fonação; - início da digestão e - equilíbrio postural. Essas funções são de extrema importância para o equilíbrio do organismo e, para que haja harmonia entre elas, todos os elementos formadores do sistema devem trabalhar interagindo adequadamente entre si. A estrutura óssea do sistema estomatognático é formada por ossos que se interligam através de sincondroses; exceto a mandíbula, a qual é ligada ao sistema por tendões e músculos, formando a articulação temporomandibular. Esta articulação é uma das mais requisitadas do corpo humano, sendo movimentada constantemente em muitas das atividades diárias, como a fala e a deglutição, por exemplo. Além destas funções, essa articulação tem importância fundamental no equilíbrio da postura corporal. Segundo CASTILLO (1999)10, a articulação temporomandibular, que se encontra entre o osso temporal e a mandíbula, consiste de duas superfícies articulatórias: - a face articular superior, que faz parte do osso temporal e apresenta uma concavidade na parte posterior (chamada de fossa mandibular) e uma convexidade anterior (a eminência mandibular), e - a face articular inferior, que é chamada de processo condilar e tem forma convexa, o que não permite uma perfeita harmonia entre as duas superfícies articulatórias. Esta falta de harmonia é equilibrada pelo disco articular. A articulação é estabilizada pela cápsula articular, pelos ligamentos extra e intracapsulares e pelos ligamentos auxiliares, como os ligamentos estilomandibular e esfenomandibular. A articulação temporomandibular movimenta-se basicamente em três direções: - movimento para cima e para baixo da mandíbula; - protrusão e retração da mandíbula e - movimento lateral da mandíbula. Esses movimentos são realizados pelos seguintes músculos: - levantadores: músculos temporal, masseter e pterigóideo medial; - depressores: ventre anterior do músculo digástrico, platisma e, como músculos auxiliares, o milo-hióideo e o genio-hióideo; - de protrusão: músculo pterigóideo lateral (contração simétrica); - de retração: ligamentos inferiores e horizontais do músculo temporal e do ventre posterior do músculo digástrico e - de lateralização: músculo pterigóideo lateral (contração unilateral). Na depressão da mandíbula, os dois processos condilares abaixam-se e depois movimentam-se para a frente, levando consigo o disco. No levantamento da mandíbula, o movimento ocorre na seqüência exatamente oposta, sendo de extrema importância a elasticidade do disco articular, o que permite a volta do côndilo à sua posição original, após uma forte distensão. Na protrusão e na retração, a mandíbula é movimentada para a frente ou para trás, enquanto que os dentes permanecem em contato. Na protrusão, os processos condilares vão da fossa mandibular até entrarem embaixo das eminências articulares. Na retração, os côndilos movimentam-se para uma posição mais posterior, dentro da fossa articular. Nos movimentos laterais, o côndilo do mesmo lado para o qual a mandíbula se movimenta gira em torno do seu eixo sagital, permanecendo na fossa mandibular. O côndilo do lado oposto sai da fossa e movimenta-se para baixo do tubérculo articular. Esses movimentos exigem uma coordenação precisa da contração de determinados grupos musculares e, para que sejam realizados de forma harmônica, é necessário um controle da postura, com base em um tono normal da musculatura. Essa harmonia e coordenação são feitas através do sistema neuromuscular e seus receptores. Para que as articulações temporomandibulares apresentem funcionamento e posicionamento adequados, é preciso que: - Os músculos utilizados para seu funcionamento tenham tensões similares, à direita e à esquerda. - A abertura e fechamento da boca sejam realizados sem desvios; ou seja, essa abertura ou fechamento não deve realizar trajetória oblíqua, em baioneta, ou em dupla baioneta. - Os freios labiais estejam centralizados e coincidentes, em oclusão e durante a abertura bucal (o exame através dos freios é mais confiável do que as linhas interincisivas, pois é mais comum um desvio dental do que dos freios). - A movimentação mandibular seja realizada sem qualquer ruído ou sintomatologia dolorosa.
Para que esses princípios sejam respeitados, é necessário que os dentes estejam posicionados de forma que sua oclusão ocorra sem a necessidade de qualquer desvio mandibular. A presença de um contato prematuro faz com que o sistema neuromuscular capte esse "trauma dental" e envie uma mensagem para que o posicionamento mandibular seja alterado, na tentativa de que o maior número possível de dentes se toquem. Quando isso ocorre, toda a musculatura envolvida na movimentação mandibular readapta-se, para realizar a oclusão da forma menos traumática possível. Muitas vezes, essa readaptação muscular para uma nova postura mandibular leva a um posicionamento patológico do côndilo, podendo ocorrer um mal funcionamento da articulação, que seria caracterizado principalmente por qualquer tipo de ruído ou sintomatologia dolorosa na movimentação mandibular. Além do possível mal funcionamento da articulação, deve-se evidenciar que as cadeias musculares envolvidas na movimentação mandibular também trabalharão de forma inadequada para promover uma oclusão menos traumática. Os grupos musculares antagônicos realizarão contrações com diferentes tônus, causando um desequilíbrio nas cadeias musculares do corpo todo, pois, segundo SOUCHARD (1990)14, os segmentos do corpo humano estão anatômica e funcionalmente relacionados através das cadeias musculares, cujos comportamentos elásticos caracterizam a postura. Quando na movimentação mandibular todo esse sistema muscular trabalha com um tônus normal, interagindo adequadamente entre si, observa-se que a abertura e o fechamento da boca são realizados sem qualquer desvio (tanto no sentido látero-lateral, como no sentido ântero-posterior). Se observar-se que, para haver a oclusão, não há a necessidade de qualquer desvio mandibular, ou seja, os dentes estão dispostos de modo que a mandíbula não tem de realizar qualquer desvio para uma máxima intercuspidação habitual (M.I.H.), têm-se em oclusão uma Relação Cêntrica Fisiológica dos côndilos mandibulares. Define-se Relação Cêntrica Fisiológica como sendo a posição dos côndilos mandibulares na qual os dentes estejam em oclusão e a musculatura envolvida na movimentação mandibular apresente tônus normal, interagindo sinergicamente entre si. É extremamente importante ressaltar que esta posição condilar é muito particular para cada indivíduo, sendo impossível determiná-la corretamente sem antes verificar-se o adequado funcionamento muscular
Segundo BRICOT(1999)3, o sistema estomatognático está diretamente conectado às cadeias musculares por intermédio dos músculos da abertura mandibular e do osso hióide, que tem um papel de pivô fundamental, mas também através dos músculos que são o contra-apoio da oclusão e da deglutição: esternoclidomastóideo, trapézio, peitorais etc. Todo desequilíbrio do sistema estomatognático poderá, através destas vias, repercutir sobre o conjunto do sistema tônico postural. Também segundo BRICOT3: O sistema estomatognático põe em comunicação as cadeias musculares anteriores e posteriores, sendo que a língua e a mandíbula estão diretamente ligadas à cadeia muscular anterior; e a maxila, por intermédio do crânio, está em relação com as cadeias posteriores, ressaltando-se que o osso hióide tem papel fundamental nessa comunicação, assim como a propriocepção entre as duas arcadas e a propriocepção da articulação temporomandibular.Os desequilíbrios do sistema estomatognático descompensam o sistema tônico postural, assim como os desequilíbrios do sistema tônico postural perturbam o sistema estomatognático, através dos núcleos do nervo trigêmeo, ao longo do tronco encefálico, e dos numerosos aferentes para as formações que intervêm no equilíbrio tônico-postural.

A Posição Mandibular Condiciona a Postura Corporal

MOLINA (1989)9 dividiu os músculos do aparelho estomatognático em dois grupos: 1. aqueles que agem diretamente sobre a mandíbula – pterigóideo lateral, masseter, temporal, pterigóideo medial, músculo digástrico, esternoclidomastóideo e trapézio, e 2. os que estão relacionados indiretamente com a função, o movimento e a posição mandibular, que são os músculos da face, o platisma e o elevador da escápula. O mesmo autor ainda estudou a participação de grupos musculares da região superior da coluna cervical, do pescoço e dos ombros durante a mastigação de alimentos duros.6 DARLING; KRAUS (1994)5 relataram que a mudança da postura da cabeça interfere na posição de repouso mandibular e que a intervenção fisioterápica pode ser eficaz na melhoria da postura da cabeça.6 BOYD (1987)2 estudou, em vinte e cinco indivíduos, os músculos temporal anterior, masseter e digástrico anterior e os resultados obtidos indicaram que a atividade eletromiográfica dos músculos da mastigação é alterada pelo posicionamento da cabeça.6 HALBERT (1958)7 descreveu que as alterações da postura da cabeça levavam a uma situação de desvantagem biomecânica da musculatura dessa região, devido às estreitas relações anatomofuncionais do sistema da mastigação propriamente dito com a região cervical e a cintura escapular.6 VALENTINO et al. (1991)16 procuraram correlacionar a postura, posição mandibular e oclusão dental, através de registros eletromiográficos dos músculos masseter, temporal, paravertebrais torácicos e lombares, durante modificações do arco plantar com utilização de palmilhas. Os autores concluíram que modificações do arco plantar estimulam mecanorreceptores neuronais, finalizando com a contração de músculos antigravitários, que promovem reajustes na posição da cabeça e no centro de gravidade, causando uma modificação no plano de oclusão. De forma complementar, VALENTINO; MELITO (1991)17 discorreram sobre a relação funcional entre os músculos masseter, temporal anterior, temporal posterior e digástrico com os músculos fibular longo, tibial anterior e gastrocnêmio.6 Experimentalmente4,15, diagnosticou-se que uma modificação do apoio no chão modifica o ciclo mastigatório, e sua correção também.12 BALTERS (1955)1 já afirmava que toda anomalia dentofacial vem acompanhada de anomalias de postura .11 ROCABADO13 desenvolveu uma análise que presta um grande auxílio na determinação da posição da cabeça em relação à coluna cervical e ao osso hióide. Essa análise verifica: ? A rotação da cabeça em relação à coluna cervical, sendo que esta rotação pode apresentar-se ? dentro da normalidade ? para posterior, havendo uma conseqüente diminuição do espaço suboccipital, podendo o indivíduo apresentar algias crânio-faciais; ou para anterior, com um conseqüente aumento do espaço sub-occiptal, podendo o indivíduo apresentar verticalização ou inversão da lordose fisiológica cervical. ? O espaço funcional entre o osso occipital e a primeira vértebra cervical, o qual, quando fora da normalidade (diminuído ou aumentado), pode implicar tensão muscular e dor local, podendo isso ser resultado da contração inadequada da musculatura de sustentação e mal posicionamento do sistema pescoço, cabeça e cintura escapular. -O espaço funcional entre a primeira e a segunda vértebras cervicais, o qual, quando fora da normalidade (diminuído ou aumentado), pode levar o indivíduo a apresentar síndrome de dor facial, distúrbios ópticos (ardor e pressão atrás dos olhos), zumbido nos ouvidos, desequilíbrio postural etc. - O posicionamento do osso hióide em relação à mandíbula e à coluna cervical, podendo através deste posicionamento verificar as condições de funcionamento da musculatura de sustentação do complexo "crânio-coluna cervical-osso hióide". Através desta análise, pode-se verificar, por exemplo, que um paciente que apresenta uma oclusão de classe II de ANGLE pode estar com o osso hióide posicionado de tal forma que exerça uma tensão exagerada da musculatura supra-hióidea, causando posteriorização da mandíbula e a conseqüente oclusão em classe II. Do mesmo modo, uma posição mais superior do hióide pode levar a uma diminuição na tensão da musculatura supra-hióidea, podendo ocasionar no indivíduo uma tendência à oclusão tipo classe III de ANGLE. Como foi dito anteriormente, BRICOT (1999)3 afirma que qualquer desequilíbrio no sistema estomatognático pode descompensar o sistema tônico-postural, e que o contrário também ocorre, o que se verifica no fato de que a posição mandibular condiciona a posição cérvico-escapular, assim como a posição cérvico-escapular também condiciona a posição mandibular. Pessoas que apresentam qualquer tipo de classe II normalmente têm a cabeça e os ombros projetados para anterior; já os indivíduos que apresentam classe III, normalmente, projetam a cabeça e os ombros para posterior. Estes posicionamentos ocorrem para que o sistema neuromuscular possa adaptar-se a um novo equilíbrio, para que o eixo de sustentação consiga ser mantido e esses indivíduos consigam manter-se em pé e movimentar-se. Através das informações aqui descritas, pode-se afirmar que a posição mandibular não é estática; que a posição dos côndilos na cavidade glenóide é influenciada pela oclusão e também pelas cadeias musculares e o sistema neuromuscular. Indivíduos que apresentem um padrão do tipo classe II (esquelética ou dental) podem estar com os côndilos em posição mais posterior na cavidade glenóide, ou podem estar numa posição anteriorizada e rotacionados no sentido horário, podendo causar uma retrusão da mandíbula e um aumento da dimensão vertical. Pessoas com padrão classe III podem apresentar os côndilos colocados numa posição mais anterior dentro da cavidade glenóide ou podem ter os côndilos posicionados mais posteriormente dentro da cavidade glenóide e rotacionados no sentido anti-horário, podendo causar uma diminuição da dimensão vertical. Conclui-se, então, que o reposicionamento mandibular é possível e, muitas vezes, extremamente necessário, para que o equilíbrio postural e funcional do indivíduo seja adequado. O dentista, sendo um profissional da área da saúde, deve saber identificar desequilíbrios posturais e a respectiva sintomatologia, provenientes do aparelho estomatognático, assim como qualquer desequilíbrio do sistema estomatognático proveniente de qualquer outra desarmonia nas cadeias musculares em outras áreas do corpo. Um tratamento protético ou ortodôntico, para ser corretamente realizado, deve ter seu planejamento feito de acordo com as considerações já relatadas, ou seja: esse tratamento deve ser realizado visando a restabelecer um adequado posicionamento dos côndilos e da mandíbula, podendo assim proporcionar ao paciente a possibilidade de o restante do corpo ficar em equilíbrio postural. O cirurgião-dentista deve saber verificar o funcionamento adequado e harmônico de todo o aparelho estomatognático e as implicações provenientes de qualquer desordem deste; pois, muitas vezes, desequilíbrios nesta região vão-se refletir em outras partes do corpo, não apresentando sintomatologia no complexo orofacial. Qualquer intervenção realizada que influencie na oclusão do paciente deve ser feita com consciência. Cabe ao dentista saber identificar um mal posicionamento articular e seus respectivos desequilíbrios musculares ? que podem apresentar sintomatologia dolorosa ou não ?, para que o profissional não seja responsável por perpetuar ou até agravar desarmonias neuromusculares provenientes do sistema estomatognático e que, portanto, presume-se, sejam adequadamente tratadas pelo dentista. Pode-se citar como exemplo um indivíduo que procura um ortopedista ou um fisioterapeuta, queixando-se de dor na região lombar, e, após exame local e radiográfico, verifica-se uma acentuação da lordose nesta região. Na maioria das vezes um aumento da lordose da região lombar ocorre simultaneamente a um aumento da lordose cervical (para que as cadeias musculares possam se compensar) e esse aumento da lordose cervical pode ser causado por um desequilíbrio do sistema estomatognático, ou seja , a causa real do problema deste indivíduo pode ser de competência do cirurgião-dentista resolver. O cirurgião-dentista deve tentar sempre que possível “montar” a oclusão do seu paciente coincidente com a Relação Cêntrica Fisiológica descrita anteriormente. Por esse motivo, tratamentos ortodônticos e protéticos devem ser planejados levando-se em consideração todos esses aspectos e não somente análises cefalométricas ou posicionamentos condilares preestabelecidos, pois estes são estáticos e o posicionamento mandibular não o é. Indivíduos que apresentem oclusão do tipo classe II ou classe III podem ter esta alterada pelo incorreto posicionamento mandibular, assim como indivíduos que mostrem uma oclusão em classe I podem ter esta alterada se os côndilos e a mandíbula estiverem adequadamente bem posicionados. Qualquer tratamento que altere a oclusão do indivíduo deve estar sempre compatível com um adequado funcionamento das cadeias musculares e, conseqüentemente, com um bom posicionamento mandibular.

Postura Corporal de Forma Sistêmica

Tomando o paciente como um “todo” e tentando dar ao tratamento um enfoque sistêmico, cabe ao dentista atentar para todos os aspectos que estejam relacionados com o seu trabalho, sendo que o emocional do paciente pode influenciar diretamente no diagnóstico e nos resultados do seu tratamento. Estudos anatômicos tendem a utilizar imagens bidimensionais, ficando assim perdido um elemento muito importante: a vida emocional. “A emoção produz formas.” Sentimentos ou pensamentos desencadeiam reações no sistema muscular, alterando a postura do corpo. Pode-se exemplificar a influência das emoções no aspecto estrutural do indivíduo, analisando-se o “stress”. Uma pessoa, quando está nervosa ou estressada, tende a retesar seus músculos de tal forma que chegam a apresentar sintomatologia dolorosa. Com essa alteração do tônus muscular, não é difícil perceber-se que a postura do indivíduo sofre deformações, mudanças. O corpo adapta-se para defender-se e, freqüentemente, esta adaptação é o único caminho que o indivíduo encontra para reagir diante de algumas situações (mesmo não sendo a forma mais adequada). Mediante a duração deste estado de “alerta” do organismo, a forma que este adquire pode consolidar-se. Através do exemplo dado, pode-se imaginar a dificuldade que muitas vezes surge quando se deseja alterar a forma, postura e tônus muscular de um paciente. As posturas corporais são também reflexos do emocional na estrutura física do corpo. O indivíduo, muitas vezes, necessita adquirir certas posturas diante das situações vividas, as quais nem sempre são passíveis de alteração (mesmo que seja para o equilíbrio do organismo). A tensão de toda a musculatura ou o seu tônus muscular está diretamente relacionado com as emoções. A pessoa adquire posturas diante de certas situações da vida, as quais muitas vezes são difíceis de alterar, dependendo muito da dispoaição do indivíduo para modificá-las. A musculatura reflete esta postura emocional e, como os ossos moldam-se de acordo com a pressão ou tração muscular, por conseqüência, os ossos também mostram características da personalidade do indivíduo com suas formas. Por que há casos que recidivam e outros não? Será que as causas são sempre estruturais? Ao contrário do que se possa imaginar, o aspecto emocional do paciente está diretamente ligado ao resultado do nosso trabalho. Infelizmente, sinto termos pouca formação psicológica, para enxergarmos a importância dos pensamentos e sentimentos do nosso paciente e percebermos a dimensão com que influenciam o andamento de qualquer tratamento.

Conclusão

Este estudo evidencia alguns aspectos importantes da influência da oclusão na postura corporal, assim como as alterações causadas na oclusão provenientes de desarmonias do sistema tônico-postural. Percebe-se, então, a necessidade de o cirurgião-dentista saber diagnosticar a causa dos desequilíbrios oclusivos e o que estes podem ocasionar na postura corporal. A postura do indivíduo é resultado dos seus aspectos físicos, químicos e emocionais, sendo que a intervenção em qualquer um destes pode afetar diretamente os restantes. Observa-se, então, a necessidade do conhecimento sistêmico do organismo para avaliar-se a extensão de qualquer tratamento. “... um corpo que não é o corpo da vegetoterapia, nem o corpo simbólico.., mas uma arquitetura geneticamente programada, em permanente construção e desconstrução, pulsando segundo afetos, com suas câmaras e válvulas, sempre em busca de mais vida, inflando, esvaziando, adensando ou enrijecendo de acordo com seu grau de tolerância aos ritmos da excitação gerada pelas experiências de amor ou decepção, medo ou agressão, agonia ou prazer.” 8

Referências Bibliográficas

1. BALTERS, W.: Reflexmechanismus und Funktionsablauf. Fortsch Kieferorthop, v. 16(4), p: 325-7, 1995. 2. BOYD, C. H.: The effect of head position on eletromyographic evaluations of representative mandibular position muscle groups. J Cran Prac, v.5, p.50-53, 1987. 3. BRICOT, BERNARD: Posturologia. São Paulo: Ícone, 1999. 4. C. R. DOUGLAS: Tratado de Fisiologia, 1994 5. DARLING, D. W.; KRAUS, S.: Relationship of head posture and rest position of the mandible. J Prosthet Dent, v.1, p.111-115, 1994. 6. FARAH, E. A.; TANAKA, C.: Postura e Mobilidade da Coluna Cervical e do Tronco em Portadores de Alterações Miofuncionais Orais. Rev. APCD. São Paulo: v.51 n.2/171-75p., mar./abr. 1997. 7. HALBERT, R.: Eletromyographic study of the head position. J Can Dent Assoc, v.24, p.11-23, 1958. 8. KELEMAN, STANLEY: Anatomia Emocional. São Paulo: Summus, 1992. 9. MOLINA, O. F.: Fisiopatologia Craniomandibular (oclusão e ATM). São Paulo: Pancast, 1989. 10. MORALES, R.C.: Terapia de Regulação Orofacial. São Paulo: Memnon, 1999. 11. NOGUEIRA De Sá, N. Jr.: Iniciação à Odontologia Sistêmica. In: - Espaço Funcional. Rio de Janeiro: Pedro Primeiro, 2001. 12. NOGUEIRA De Sá, N. Jr.: Iniciação à Odontologia Sistêmica. In: PERES, A. C.; PERES, R. L. - Relação da Postura do Sistema Estomatognático com a Postura Corporal. Rio de Janeiro: Pedro Primeiro, 2001. 13. ROCABADO, M.: The proceedings of the 5th International Conference IFOMT, Vancouver, 1984. 14. SOUCHARD, Ph. E.: Reeducação Postural Global. São Paulo: Ícone, 1990. 15. STEENKS, M. H. & de WIGER, A.: Disfunção da Articulação Temporomandibular do Ponto de Vista da Fisioterapia e da Odontologia – Diagnóstico e Tratamento , 1996. 16. VALENTINO, B. et al.: The functional relationship between the occlusal plane and the plantar arches. An EMG study. Surg Radiol Anat, v.13, p.171-174, 1991. 17. VALENTINO, B.; MELITO, F.: Functional relationship between the muscles of mastigation and the muscles of the leg. Surg Radiol Anat, v.13, p. 33-37, 1991. Fonte: http://odontologiasistemica.com.br/oclusao_postura.htm