Reeducação Proprioceptiva na Lesão do Ligamento Cuzado Anterior

A articulação do joelho é uma área do corpo frequentemente lesada. Ela suporta o peso do corpo e transmite as forças provenientes do solo.

Simultaneamente, permite uma grande quantidade de movimento entre o fêmur e a tíbia. A articulação fornece mobilidade e estabilidade, além de alongar e encurtar o membro inferior para elevar e abaixar o corpo, ou para mover o pé no espaço. É uma unidade funcional primária para atividades de andar, subir e

sentar.

O Ligamento Cruzado Anterior possui uma extensa rede neural aferente que provém da base anatômica para a propriocepção. Os neuroreceptores, localizados no joelho, especialmente no Ligamento Cruzado Anterior, são as principais estruturas que enviam ao Sistema Nervoso Central informações acerca da posição, movimento, além do estresse articular. Isso permite ao Sistema Nervoso Central controlar de forma harmônica e coordenada o funcionamento da articulação. Acredita-se que o membro com lesão do Ligamento Cruzado Anterior possua uma deficiência significativa, quando comparado ao membro saudável.

A reabilitação contínua do joelho é favorável através do controle e treino proprioceptivo do paciente. A movimentação precoce é benéfica por reduzir a dor; evitar retrações capsulares e lesões da cartilagem articular; e minimizar formação de fibrose, evitando as limitações articulares e proporcionando estabilidade

articular. A reabilitação deve considerar de forma significativa a propriocepção, pois essa se refere à sensibilidade ao tato, que engloba a sensação do movimento articular e de posição articular.

Para minimizar os efeitos deletérios, causados pelas lesões do Ligamento Cruzado Anterior do joelho, a reeducação proprioceptiva deve ser enfatizada no tratamento fisioterapêutico. Essa, busca não só aumentar a qualidade e velocidade das respostas do aparelho neuromuscular, como também estimular sua sensibilidade e reação com respostas rápidas e precisas.

O treino da propriocepção do joelho possibilita ao paciente realizar contrações musculares de defesa, a nível central, devido à presença de estímulos especiais, que são gerados por órgãos sensoriais encontrados nos músculos, tendões, cápsula articular, ligamentos, meniscos, fáscias e aponeuroses do joelho. Os estímulos são gerados pelos mecanorreceptores.

No LCA, os mecanorreceptores sensitivos são lesados freqüentemente, quer pelo trauma, intervenções cirúrgicas, ou por imobilizações prolongadas. Nas lesões e intervenções cirúrgicas, o edema, a hemartrose e a fibrose cicatricial diminuem a condução dos estímulos. Na imobilização, a ausência do movimento, tensão e pressão deixam de informar ao SNC a posição e o movimento articular. Assim, vem a resposta por que é necessário incluir exercícios proprioceptivos na reabilitação do joelho traumatizado.

A perda de informação proprioceptiva no joelho, em decorrência de lesão do LCA, contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição e pela ausência do estímulo para a contração muscular reflexa. Em lesões do LCA, seja tratado conservadora, ou cirurgicamente, o treino especial dos músculos em torno do joelho é necessário. Estudiosos enfatizaram o treinamento dos músculos isquiotibiais para prevenir a subluxação anterior em lesão do LCA estudaram um grupo de treinamento (4

indivíduos) e um grupo controle (5 indivíduos) num período de três meses. O grupo de treinamento submeteu-se a atividades que consistiam de quatro elementos:

1. Desenvolvimento funcional dos pés para agarrar-se ao chão e estabilizar-se

em uma única posição.

2. Manutenção do equilíbrio sobre uma prancha instável para melhorar a

coordenação neuromuscular.

3. Melhoria da reação, para aprimorar a força adicional súbita dada pelo fisioterapeuta.

4. Rápida transferência do peso corporal de uma perna para a outra, para prevenir descarga de peso excessiva imediatamente sobre a perna instável, uma vez que as duas pernas necessitam de treino simultâneo.

O treino articular dinâmico foi introduzido usando uma prancha instável. Este treino demonstrou, no estudo, compreender todos os quatro elementos e programar, com aumento gradual, a dificuldade em todos os elementos. Portanto, para a reabilitação dos ligamentos lesados do joelho, tratados tanto conservadores quanto cirurgicamente, o treino articular dinâmico é importante enfatizam a importância de se conscientizar os pacientes com deficiência do LCA a evitarem atividades esportivas de grande demanda física, com a finalidade de não levarem o joelho a falseios de repetição com possibilidade de acelerarem o processo degenerativo do mesmo.

A maioria dos tipos de tratamento tem sido baseada meramente no fortalecimento muscular, ao invés de ser na melhoria da coordenação neuromuscular. Mesmo que os músculos isquiotibiais sejam fortalecidos, o ponto importante é que funcionem rápida e adequadamente durante um trauma inesperado.

Os receptores do LCA fornecem informações sobre a mudança de posição, movimento e tensão da articulação para o SNC, que estimula a contração ativa dos músculos isquiotibiais. Existe um tempo ideal de latência na reação neuromuscular, que se encontra alterada, após a lesão do LCA, e diminuída através do treino proprioceptivo.

As técnicas de reeducação proprioceptiva foram aplicadas em 247 pacientes com duração de três meses, sendo baseadas em quatro fatores:

1. Exercícios de estímulos especiais, que usam o desequilíbrio provocado e controlado, para produzir maior número de informações proprioceptivas ao nível do joelho. Utilizam-se equipamentos simples para produzir os estímulos (plano inclinado, prancha oscilante de Dotte, aparelho de Freeman, tábua de equilíbrio, cama elástica e skates).

2. Progressividade e dificuldade dos exercícios, que permitem levar o paciente a um treinamento controlado, de caráter repetitivo, até atingir um nível de habilidade compatível com sua atividade.

3. Critérios de habilidade, correspondendo ao grau I, os exercícios leves (apoio bipodal para monopodal, com ou sem auxílio da visão); ao grau II, os exercícios moderados (planos instáveis e corrida no plano sem

mudança de direção); e ao grau III, os exercícios avançados (alternância de pisos, saltos e corridas com mudança de direção).

4. Avaliação proprioceptiva, em que o paciente deve ter uma desenvoltura perfeita nos exercícios, além de flexibilidade, coordenação, trofismo muscular e ainda não apresentar dor e/ou derrame articular. Tal estudo

resultou num ganho de habilidade, agilidade e confiança do paciente, através do aumento da velocidade da resposta de defesa e da estabilidade articular. Como dado subjetivo, foi relatada a perda do medo que os pacientes adquiriram, ao ocorrer uma lesão, as técnicas de tratamento proprioceptivas foram utilizadas para dar estabilidade ao joelho e proporcionar o retorno dos pacientes a um alto nível de atividade física. Foram analisados 26 indivíduos com lesão unilateral do LCA. Esses se dividiam em um grupo, recebendo treinamento convencional (exercícios resistidos e aeróbicos) e um outro grupo, recebendo treinamento proprioceptivo (skate, balancim e prancha de desequilíbrio). Os resultados demonstraram uma maior eficácia no treinamento proprioceptivo, se comparado ao treinamento convencional,

uma vez que o treinamento proprioceptivo reduz o risco de lesões recorrentes e mantém a funcionalidade do indivíduo por períodos prolongados. Portanto, um programa de reabilitação correto é um dos fatores principais para a recuperação da dinâmica do joelho pós-lesão do LCA, pois os resultados apresentam uma melhora do tônus muscular dos indivíduos, assim como da resposta de reação do músculo e também da capacidade cinestésica do mesmo.

Fonte:

• Rev. Me oi Amb. Saúde 2007; 2(1): 123-135.