Pilates X Equilíbrio e marcha de pacientes com AVE

O Método Pilates pode ser feito no solo (Mat Pilates), na Bola (Pilates com bola), no rolo de Feldenkrais (Pilates com rolo) e o Pilates com aparelhos. As características físicas da bola terapêutica e dos demais materiais devem ser apropriados para cada paciente; o tamanho da bola varia de acordo com a altura do paciente; bolas mais cheias proporcionam uma maior instabilidade do que as mais vazias; a superfície arredondada e móvel da bola obriga a contração constante dos músculos do corpo para manter o equilíbrio, ao contrário do colchonete que dá estabilidade corporal, não exigindo a contração constante dos músculos. Os colchonetes e bolas mais vazias são ideais para iniciantes e para deficientes severos, e bolas mais cheias para praticantes de longa data e deficiências mais leves.

O equilíbrio gera ajustes posturais que exigem constante adaptação da atividade muscular em todo o corpo. O movimento voluntário é acompanhado por modificações da postura, com o objetivo de manter o equilíbrio, e a orientação dos segmentos corporais.

Conforme a Organização Mundial de saúde (OMS), o Acidente Vascular Encefálico (AVE) é um desenvolvimento de rápidos sinais clínicos de distúrbios focais, que duram mais de 24 horas e de suposta origem vascular. As principais causas estão associadas a diabetes Mellitus, hipertensão arterial sistêmica, aterosclerose cerebral, doenças cardíacas, idade acima de 64 anos, raça negra, sexo masculino, história na família de AVE e tabagismo.

As consequências envolvem sequelas de ordem física, funcional, emocional, e de comunicação. A hemiplegia ou hemiparesia que ocorre do lado contralateral a área do encéfalo afetado, pode ser de natureza leve, moderada, e grave. Na fase aguda, o tônus e os reflexos apresentam-se diminuído no lado afetado, passando da fase aguda o paciente vai apresentar aumento do tônus com aumento dos reflexos, a sensibilidade pode ou não estar alterada, diminuição de força muscular e assim alterando a coordenação, o equilíbrio e a marcha.

O AVE pode ser de dois tipos: isquêmico que ocorre por uma oclusão de vasos que levam a falta de oxigênio e glicose no tecido cerebral alterando os processos metabólicos e levando a morte neuronal com sintomas de cefaléia, afasia, hemiplegia ou hemiparesia e o hemorrágico que atinge uma população mais jovem, com aumento da pressão intracraniana com sintomas como o vômito em jato.

A partir do texto aqui descrito, formulou-se a seguinte questão problema: Quais os efeitos do Método Pilates no equilíbrio e na marcha de pacientes com acidente vascular encefálico?

Nesse sentido foram elaboradas as seguintes questões a investigar a as supostas respostas:

Como está o equilíbrio estático e dinâmico no paciente com AVE pré e pós a prática do Método Pilates?

O equilíbrio no paciente de acidente vascular encefálico vai estar alterado pelas mudanças ocorridas no lado afetado, principalmente pelo aumento do tônus que consequentemente irá afetar as reações de equilíbrio e endireitamento. Um dos benefícios do Método Pilates é a correção do equilíbrio, por meio de exercícios que exigem uma contração quase sempre constante do centro (abdomen e períneo) para a realização dos mesmos. Este ocorre nos exercícios sobre a bola, pelas suas características físicas (arredondada e móvel) gerando uma maior instabilidade, e consequentemente um maior equilíbrio com contração muscular constante. Espera-se que neste estudo o paciente de AVE após a prática do método pilates melhore o seu equilíbrio.

Como está a marcha do paciente com AVE pré e pós a prática do Método Pilates?

A marcha exige um bom controle nas reações de equilíbrio e endireitamento. Como essas reações estão alteradas no paciente com AVE, consequentemente o paciente apresenta uma disfunção na marcha. A prática do Método Pilates com bola altera a relação do corpo com a gravidade, intensifica o alongamento, e desafia os sistemas músculo-esqueletico e nervoso, oportunizando o treinamento do equilíbrio e consequentemente dando uma maior eficiência e segurança nas AVD’s. Supõe-se que neste estudo o paciente de AVE após a prática do método melhore o equilíbrio e consequentemente a marcha.

Como está à força muscular nos pacientes de AVE pré e pós a prática do Método Pilates?

A força muscular em pacientes de AVE está diminuída no lado afetado. Com os exercícios do Método Pilates, tanto no solo como com a bola, tem-se um aumento da força muscular. Acredita-se que o paciente após a prática do método apresente um aumento da força muscular.

A partir das informações coletadas na contextualização do problema, apresentam abaixo o objetivo geral e os objetivos específicos.

Como objetivo geral avaliar os efeitos físicos-funcionais do Método Pilates nos pacientes com acidente vascular encefálico.

E como objetivos específicos:

• Avaliar o equilíbrio estático e dinâmico nos pacientes com acidente vascular encefálico pré e pós a prática do Método Pilates;

• Analisar a marcha do paciente de acidente vascular encefálico pré e pós a prática do Método Pilates;

• Investigar a força muscular do paciente de acidente vascular encefálico pré e pós a prática do Método Pilates.

Justifica-se este trabalho pela doença, acidente vascular encefálico (AVE),

ser uma das primeiras causas de incapacidade funcional no ocidente, dessa forma faz-se necessário a utilização de uma ampla quantidade de condutas diferenciadas para o tratamento da doença, além da conduta terapêutica básica. O Método Pilates é muito bem aceito pelos profissionais da área da saúde, como coadjuvante na reabilitação neurológica.

Além das sequelas motoras, sensitivas, e de comunicação, o sistema respiratório, também se encontra alterado no paciente com AVE. O método Pilates coordena a respiração junto aos exercícios, isso oferta ao paciente uma reeducação respiratória e uma melhor ventilação e perfusão nos pulmões que consequentemente melhora a nutrição de oxigênio nos tecidos.

Os exercícios do Método Pilates são a base de uma grande exigência de equilíbrio, força muscular, concentração, ajuste postural. Os pacientes com AVE podem se beneficiar com o método, já que seus déficits são, principalmente, de equilíbrio, de ajuste postural, de força muscular, da marcha e do tônus muscular. A técnica oferece segurança e exige o controle do praticante, o que torna ideal para os que estão passando por uma reabilitação.

Marcha

A marcha é uma atividade desempenhada automaticamente, de grande complexidade, e que exige do tônus muscular uma adaptação constante em relação a mudança da base de suporte.

Esta atividade, em situação normal, ocorre quando uma perna e depois a outra sustentam de forma alternada o corpo em movimento provocando períodos de aceleração e desaceleração em cada membro, transferindo o peso de um pé para o outro.

A marcha humana é ordenada em duas fases, a fase de apoio e a fase de balanço. A fase de apoio acontece quando o membro inferior está em contato com o solo por meio da superfície plantar e parte dela, esta fase é dividida em toque do calcanhar, aplanamento do pé, médio apoio, e impulso, ocorrendo cadeia cinética fechada, já a fase de balanço acontece quando o membro inferior está livre, sem o contato com o solo, esta fase é dividida em início da aceleração, metade da aceleração e desaceleração, ocorrendo em cadeia cinética aberta. O ciclo da marcha normal é de 60% de duração na fase de apoio e 40% na fase de balanço.

Equilíbrio

O equilíbrio pode ser definido como ajustes posturais que acontecem diariamente e que são mantidos por meio das adaptações musculares constantes; este processo complexo ocorre pela integração dos estímulos sensoriais e pelas respostas motoras que garantem a posição ereta.

A avaliação pode ser feita com o indivíduo em posição ortostática (em pé e parado) denominado equilíbrio estático, e/ou durante a marcha (em pé e caminhando) denominado equilíbrio dinâmico. A distância entre as bases de suporte, os pés, também deve ser observado, bases largas tornam a tarefa de equilibrar-se mais fácil, ao contrário das bases juntas que tornam a tarefa mais complexa de ser realizada.

Equilíbrio estático

Para a avaliação do equilíbrio estático, o paciente deve manter-se em ortostase, de pé juntos, e o terapeuta deve observar se o paciente faz oscilações, ou tende a quedas; para que o teste fique mais intensificado e gere um maior desequilíbrio o paciente pode realizar de olhos fechados (sinal de Romberg), quando a alteração do equilíbrio for mínima, as manobras de sensibilização, como os empurrões em várias direções, podem ser utilizados como método de avaliação, ou manter-se em um pé só, ou coloca-los um pé na frente do outro.

Equilíbrio dinâmico

Para a avaliação do equilíbrio dinâmico, o paciente deve caminhar para frente em linha reta e depois voltar ligeiramente para trás ou para os lados; para intensificar o exercício, o paciente pode realizar a caminhada de olhos fechados. Em casos leves de alteração de equilíbrio, a dificuldade está no andar para trás e colocar um pé na frente do outro.

Vascularização Encefálica

O encéfalo necessita de altas taxas de glicose e oxigênio, para a manutenção de sua estrutura complexa; constantemente o sangue deve fluir pela região.

Esta estrutura é composta por dois sistemas de irrigação: o carotídeo interno e o vertebro- basilar. O sistema carotídeo interno divide-se em dois ramos principais denominados artéria cerebral anterior e a média, já o vertebro- basilar corresponde a junção das duas artérias vertebrais, direita e esquerda, que formam um tronco único denominado artéria basilar e que posteriormente se bifurca e forma como principal ramo a artéria cerebral posterior.

A artéria cerebral anterior contorna o joelho do corpo caloso, dividindo-se na face medial dos hemisférios direito e esquerdo, atingindo desde o lobo frontal até o sulco do parieto- occipital; a oclusão desta artéria pode levar a monoplegia no lado oposto ao da lesão atingindo membro inferior, perda sensorial cortical e também alteração de comportamento quando envolvendo a região frontal.

A artéria cerebral média contorna totalmente o sulco lateral, os ramos vascularizam uma grande parte da face supero- lateral dos hemisférios; a oclusão da artéria quando não leva a óbito, pode provocar a paralisia e a diminuição de sensibilidade do hemicorpo contralateral ao da lesão (exceto membro inferior), distúrbios de linguagem, e torna-se bastante grave quando atingem ramos mais profundos como os núcleos da base e cápsula interna.

A artéria cerebral posterior irriga a face inferior do lobo temporal e o lobo occiptal; a sua obstrução causa cegueira parcial do campo visual, comprometimentos de memória, e alteração sensorial contralateral.

Acidente Vascular Encefálico (AVE)

Pela anormalidade circulatória que compromete as áreas focais do encéfalo, o AVE leva a sequelas como alterações do nível de consciência, das funções do sentido, motricidade, cognição, percepção e linguagem. As alterações motoras caracterizam-se por hemiplegia ou hemiparesia que geralmente ocorre no lado oposto ao da lesão. Os comprometimentos podem ser reversíveis durando em média até 3 semanas, ao contrário tornam-se residuais e podem levar a deficiência.

A população com maior propensão ao acidente vascular encefálico, aparece com o aumento da idade, em indivíduos homens, história na família, hipertensão arterial, cardiopatias, diabetes mellitus, dietas ricas em sal, ser fumante, uso de anticoncepcional, abuso do álcool, falta de atividade física. A cada mil pessoas, duas desenvolvem o AVE, 30% dos que desenvolvem o AVE morrem nas três primeiras semanas, 30% recuperam-se totalmente e 40% ficam com incapacidade residual.

O acidente vascular encefálico é umas das principais causas de morte, é um problema de saúde pública e pode levar a distúrbios neurológicos incapacitantes ou a morte.

O tipo de AVE também é importante para avaliar o grau de sobrevivência, a hemorragia intracerebral, por exemplo, corresponde a 59 -72% das mortes em 3 meses, a hemorragia subaracnóide corresponde a 43% das mortes nos 3 meses e o AVE por tromboembolismo por 30% em três meses. Algumas características e doenças também devem ser levadas em consideração, podendo diminuir as chances de sobrevivência como idade, hipertensão arterial, doença cardíaca, diabetes Mellitus, tamanho da lesão, e déficits neurológicos.

Tipos de Acidente Vascular Encefálico (AVE)

O Acidente vascular encefálico pode ocorrer por 2 mecanismos: (1) AVE isquêmico que os trombos, êmbolos, ou alterações levam a baixas pressões de perfusão sistêmica e provocam a escassez de fluxo sanguíneo cerebral diminuindo drasticamente a glicose e o oxigênio prejudicando o metabolismo celular e levando a morte dos tecidos; (2) AVE hemorrágico que há extravasamento de sangue devido a um aneurisma ou trauma, aumentando a pressão intracraniana, e lesionando os tecidos encefálicos.

O AVE isquêmico por trombos é a adesão e agregação plaquetária em placas, que leva a oclusão da artéria, provocando o infarto ou morte tissular; o AVE por êmbolos são fragmentos de substância que se deslocam, pela corrente sanguínea e chegam até as artérias cerebrais, provocando o infarto ou oclusão; e os AVE’s decorrentes da perfusão baixa ocorre por uma insuficiência cardíaca ou perda importante de sangue levando uma hipotensão sistêmica que leva a déficits neurológicos bilaterais.

O AVE hemorrágico causado pela ruptura do vaso cerebral com extravasamento de sangue para dentro do encéfalo é denominado hemorragia intracerebral; a hemorragia não traumática que ocorre nos vasos pequenos e fracos pela aterosclerose que provocam o aneurisma é denominado de hemorragia cerebral, e o extravasamento que ocorre no espaço subaracnóide, decorrente do aneurisma sacular e que acomete os vasos grandes é denominado hemorragia subaracnóide. O fator contribuinte para a hemorragia é a hipertensão arterial crônica.

Em 61 a 81% dos casos, o AVE é do tipo isquêmico, e 12 a 24% o AVE é do tipo hemorrágico.

Comprometimentos

Os déficits podem ser vários, e vai depender da área do encéfalo afetada, e a extensão da lesão.

Dentre as disfunções ocasionadas pelo acidente vascular encefálico, pode- se destacar: a imperfeição no processo sensorial (sistema vestibular, visão, sensação somestésica), desordens de cognição (atenção, memória, aprendizagem, solução de problemas, conhecimento de incapacidade), problemas de linguagem e comunicação, depressão, alteração funcional no sistema respiratório e motor. Alterações de bexiga e intestino também são encontradas.

Todas as disfunções citadas acima auxiliam no bloqueio para a realização das habilidades funcionais. O presente trabalho tem como ênfase as alterações motoras.

Assim como os membros e a face, o tronco do lado acometido apresenta-se paralisado, essa paralisia de tronco leva a uma insuficiência respiratória. Independente do uso de órteses, o hemiplégico ou hemiparético gasta 50% mais oxigênio ao deambular comparado ao não hemiplégico ou hemiparético. A capacidade respiratória diminui e a demanda de oxigênio aumenta levando aos padrões respiratórios atípicos que são responsáveis pela fadiga e conseqüentemente pela insuficiência respiratória.

A alteração do tônus ocorre no lado do corpo contrário ao da lesão.

Após a ocorrência do AVE com hemiplegia ou hemiparesia, o quadro inicial da doença em relação ao tônus caracteriza-se por hipotônica, é de curta duração, que dura dias ou semanas. Em 90% dos AVE, após a hipotonia ocorre a fase hipertônica, espasticidade. A espasticidade é uma síndrome do motoneurônio superior, que atinge os músculos antigravitacionais, ou seja, os flexores de membro superior e extensores de membro inferior, essas alterações provocam, uma postura pronada e flexora em membro superior e extensora e adutora em membro inferior, postura esta chamada de wernick- Mann. Nesta fase, pela diminuição dos movimentos voluntários e postura estática dos membros, pode desenvolver as contraturas. Os pacientes de AVE também perdem a capacidade de estabilizar adequadamente as articulações proximais e do tronco, levando ao desalinhamento postural, comprometendo o equilíbrio.

Os reflexos em fase inicial também tornam-se diminuídos e após aumentados; os reflexos miotáticos também aumentam, por consequência há a presença do clônus, reflexos de canivete e sinal de Babinski positivo.

Como sequela motora, há também paresia (fraqueza) ou a paralisia muscular; um músculo fraco ou com paralisia contrai insuficientemente ou é incapaz respectivamente de realizar o movimento. A fraqueza muscular no tronco afetará o contole postural, ou seja, as transferências de peso, o equilíbrio, e as funções.

As atividades de vida diária (AVD’s) também podem estar afetadas, como por exemplo, nas habilidades de vestir-se, alimentar-se, ir ao banheiro e tomar banho .

As sequelas do AVE podem envolver perturbações motoras e/ou sensitivas. É normal ocorrer uma assimetria entre os dois hemicorpos, onde a maior parte do peso é transferida para o lado não afetado, bem como ter um atraso ao iniciar uma atividade motora, a não sincronia, e a anormalidade no sequenciamento da atividade motora e a co-contração anormal. O indivíduo também vai apresentar uma desorganização de sinergismo postural, como dificuldades em novamente se estabilizar (controle postural reativo), ou mesmo quando inicia o movimento (controle postural antecipatório). Essa alteração do equilíbrio provoca uma incapacidade de estabilizar ao sentar-se, levantar-se, ou ao se movimentar com sustentação de peso.

A prática regular de atividade física favorece uma maior longevidade, a redução das taxas gerais de mortalidade, do número de medicamentos prescritos, a manutenção de estado funcional, a redução da frequência de quedas, além dos benefícios psicológicos como a melhora da auto-estima.
O Método Pilates é um processo orgânico e deve ser mantido para vida toda, com o objetivo de preservar a força, a flexibilidade e o equilíbrio. 

CONCLUSÃO

O AVE é a principal causa de incapacidade neurológica, sendo comum em todo o mundo, os déficits neurológicos levam para a maioria dos portadores, uma vida sedentária, com limitações das Atividades de Vida Diária (AVD’s) e atividades de Vida Instrumentais (AVDI’s).
A perda de força em pacientes pós AVE diminui acentuadamente a capacidade para as tarefas diárias e as habilidades de deambular.
A participação em exercícios regulares a longo prazo, é essencial para a manutenção de endurance e força muscular, atenuando os riscos de problemas ligados à doença cardiovascular.
O Método Pilates tem como intuito o condicionamento físico e mental, melhorando flexibilidade, consciência corporal, equilíbrio e força, consequentemente propiciando uma melhora na funcionalidade.
O Pilates é uma técnica que pode ser utillizada na prevenção de doenças ou na reabilitação. Assegurando-se dessas informações foi desenvolvido um protocolo do Método Pilates, com a finalidade de utilizar em pacientes com sequelas motoras pós AVE, como técnica coadjuvante a Fisioterapia.
Por meio de uma avaliação Cinesio-funcional realizada antes e após as 10 sessões de Pilates foi obtido os resultados encontrados na pesquisa que demonstraram que o Método Pilates associado a Fisioterapia não apresentou melhoras significativas no equilíbrio, na marcha e na força muscular, Lembrando que os pacientes apresentam sequelas neurológicas, em que a evolução terapêutica é geralmente a longo prazo levando a sugerir que o prosseguimento da terapia poderá refletir em um resultado de forma significativa.
Os sinais vitais foram aferidos pré e pós cada sessão, tendo como finalidade o controle, já que a maioria dos pacientes neurológico fazem apnéia durante o esforço físico, elevando a PA, FC, FR.
O método foi realizado com um n relativamente pequeno, pois a prática não pode ser feita com um grupo grande de pacientes, os pacientes foram atendidos individualmente para que tivessem uma supervisão adequada.

Tratando de pacientes com sequelas neurológica, em que a evolução do paciente, geralmente, é a longo prazo, o número de sessões foi pequeno para a melhora estatística do equilíbrio, marcha e força muscular.
A sugestão para futuros trabalhos sobre esse assunto é o aumento do n e do número de sessões. 

Fonte:

• Ane, R.B. Os efeitos do Método de Pilates no equilíbrio e na marcha de pacientes com acidente vascular encefálico (AVE). Criciúma, 2009.

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