A influência do Método Pilates no fortalecimento do assoalho pélvico

O assoalho pélvico ou como também é conhecido, o diafragma pélvico, é formado pelos músculos levantadores do ânus e coccígeo. Ele se estende entre o púbis anteriormente e o cóccix posteriormente e de uma parede lateral da pelve até a outra.

Os músculos do assoalho pélvico têm importantes funções, contraem-se para manter a continência urinaria e fecal e relaxam-se permitindo o esvaziamento intestinal e vesical, evitam o deslocamento dos órgãos pélvicos e participam da responsividade sexual feminina normal, sendo extremamente distendidos para permitir o parto. Mas, devem-se contrair novamente durante o pós-parto para permitir a continuidade das suas diversas funções.

A incontinência urinária, a incontinência fecal, o prolapso de órgãos pélvicos, e as disfunções sexuais são problemas que acometem um grande número de pessoas em todo o mundo. Durante muito tempo a abordagem cirúrgica representou a solução clássica para alguns destes desconfortos, porém, diante de recidivas, e agravamento do prognóstico a fisioterapia uroginecológica conquistou seu espaço e atualmente representa a primeira opção de tratamento para muitos pacientes e profissionais da área, visto que em busca de restabelecer as funções naturais do assoalho pélvico as formas de tratamento fisioterápico raramente causam efeitos colaterais.

Uma das opções de tratamento é o treinamento funcional do assoalho pélvico, que consiste em contrações específicas dos músculos que o compõem e tem como benefícios a melhora da percepção e consciência corporal da região pélvica, o aumento da sua

vascularização, tonicidade e força muscular. Com estes exercícios perineais podem-se prevenir e tratar diversos problemas que surgem com o enfraquecimento dos músculos pubococccígeos.

O método Pilates é um programa de treinamento físico e mental que considera o corpo e a mente como uma unidade, e dedica-se a explorar o potencial de mudança do corpo humano. Atualmente o Método Pilates vem sendo assunto de diferentes estudos, que buscam comprovar os benefícios relatados por praticantes do método.

Em estudo realizado com mulheres com câncer de mama e estavam em tratamento com radioterapia ou sofreram ressecção dos nódulos axilares, o método Pilates foi aplicado com objetivo de aumentar a amplitude de movimento de ombro, diminuir a dor, melhorar a função da extremidade superior e garantir um melhor estado de humor. Como resultado foi observado melhora na amplitude de movimento de abdução e rotação externa. Não foi possível avaliar se outras variáveis alteraram-se em conseqüência do método Pilates ou de outro tratamento, mas concluiu-se que o método é eficaz e seguro como opção de tratamento para mulheres que têm câncer de mama.

O exame da literatura disponível revela grande escassez de pesquisas sobre os efeitos do sedentarismo sobre o assoalho pélvico especificamente. Porém podem-se verificar os efeitos do sedentarismo sobre a saúde em geral. A inatividade física é fator de risco para doenças crônicas degenerativas não transmissíveis, e, além disso, o baixo envolvimento com atividade física regular associada a distúrbios nutricionais, fatores sócio-econômicos e psicológicos são associados a maior probabilidade de obesidade, que significa não apenas um risco pessoal de enfermidade, mas tem um custo econômico para o individuo, para a família e para a sociedade .

O método Pilates constitui-se em uma alternativa para combater o sedentarismo. Desenvolvido por Joseph Hubertus Pilates no inicio da década de 1920, e apresentado no livro Return to Life Through Contrology. Pilates descreveu seu método com base em um conceito denominado contrologia, ou seja, o controle consciente de todos os movimentos musculares do corpo. Através dos exercícios de contrologia a pessoa desenvolve o corpo uniformemente, corrige posturas erradas, restaura a vitalidade física, revigora a mente e eleva o espírito. Um dos principais resultados da contrologia está no domínio completo da mente sobre o corpo.

O método Pilates é um método holístico, preventivo e orientado, muitos movimentos terapêuticos foram desenvolvidos para ajudar pessoas que se recuperavam de lesões, mas tais movimentos podem ser intensificados para desafiar atletas experientes.

O primeiro pilar do método é alcançar um melhor funcionamento do corpo baseando-se no fortalecimento do centro de força, expressão que denomina a circunferência do tronco inferior, estrutura que suporta o resto do corpo. O centro de força é definido como um cinturão anterior e posterior que se estende desde a base das costelas até a região inferior da pelve, ou seja, é uma contração muscular que deve ser mantida durante cada movimento dos exercícios.

Os limites do power house, ou centro de força atingem a pelve fazendo com que o assoalho pélvico também participe desse contração muscular, de maneira análoga os autores definem que durante o trabalho expiratório, essa região deve ser solicitada e contraída voluntariamente junto com a imagem do umbigo colada a coluna lombar, associando a mesma à cada exercício..

O método Pilates por ser um programa de exercícios físicos que trabalha o corpo e a mente vem sendo assunto de diferentes trabalhos, com objetivo de comprovar os diversos benefícios que somente a pessoa que pratica o método é capaz de notar.

Um estudo realizado com mulheres idosas com diagnóstico de incontinência urinaria de esforço, após realizarem o método Pilates visando o fortalecimento do assoalho pélvico, revelou que o método foi eficiente reduzindo as perdas urinárias e aumentando a força muscular do períneo.

A dor lombar durante a gestação é um problema muito comum, frente a o qual constatou-se, através de pesquisa realizada que um programa de exercícios do método Pilates em aparelhos foi eficiente na diminuição da dor, que foi avaliada com a Escala Visual Análoga da dor (EVA), e pelo questionário oswestry que avalia a inabilidade causada pela lombalgia.

Concordando com os achados do estudo anterior, em outra pesquisa realizada com objetivo de avaliar o efeito do método Pilates sobre a função dos músculos extensores e flexores de tronco, constatou-se que o método é uma eficiente ferramenta para o fortalecimento da musculatura extensora de tronco. Atenua os desequilíbrios entre a função dos músculos envolvidos na flexão e extensão de tronco, diminuindo o risco de desenvolver distúrbios da coluna lombar.

Outro beneficio do método Pilates em aparelhos é de que com um programa de um mês com três aulas semanais o método promove incremento na flexibilidade com efeitos crônicos, ou seja, após um período sem praticar os exercícios os benefícios atingidos permanecem. Isto foi comprovado em pesquisa realizada com atletas que praticavam futsal, população que apresenta tendência a desenvolver encurtamentos da musculatura posterior da coxa. 13

Assim, este trabalho visa proporcionar conhecimento sobre a musculatura do assoalho pélvico e os benefícios do seu fortalecimento, que pode ser usado tanto na prevenção como no tratamento das disfunções do AP. E também apresentar o método Pilates como mais uma ferramenta a ser utilizada por fisioterapeutas não só na área da uroginecologia e obstetrícia como em outras especialidades da fisioterapia.

METODOLOGIA

O estudo realizado caracterizou-se como uma pesquisa de campo, comparativa, qualiquantitativo descritiva, que teve como objetivo principal analisar se o método Pilates tem influência no fortalecimento do assoalho pélvico.

Para isso contou-se com uma amostra de 12 mulheres, sendo 4 participantes de cada grupo. Os grupos comparados foram: Grupo I-mulheres que praticam o método Pilates, Grupo II-mulheres que não praticam nenhuma modalidade de exercício, Grupo III-mulheres que praticam alguma modalidade de exercício.

Os critérios de inclusão para todos os grupos foram: não apresentar disfunções do assoalho pélvico como incontinência urinária, prolapso e incontinência anal; não ter passado por cirurgia de órgãos pélvicos; não estar menstruada no dia da avaliação; não apresentar corrimento vaginal; não apresentar infecção urinária; não estar grávida; ter passado por no mínimo uma gestação; e ser sexualmente ativa. Para o Grupo I, ainda foram definidos critérios como praticar o método Pilates há mais de seis meses e não praticar outro tipo de exercício físico. Para o grupo II, outro critério foi o de não praticar nenhuma modalidade de exercício físico há no mínimo seis meses e para o grupo III, praticar alguma modalidade de exercício físico; não ser atleta e nunca ter praticado o método Pilates. Foram excluídas da pesquisa aquelas pessoas que não se enquadraram nestes critérios.

O critério não ser atleta foi estabelecido, pois em estudo realizado em atletas corredoras de longa distância, verificou-se alto índice de incontinência urinaria associado a distúrbio alimentar. Este fato foi justificado pelos autores por a atividade física árdua levar a constante aumento da pressão abdominal, e pelo baixo peso ser utilizado por algumas atletas como critério para obtenção de bons resultados em competições. Assim, no presente experimento, julgou-se necessário controlar essa variável.

Dois procedimentos foram utilizados para a realização da pesquisa: primeiro, as voluntárias responderam a um questionário para seleção da amostra que continha também perguntas para caracterizar esta amostra. Aceitaram participar da pesquisa quinze mulheres, mas apenas doze tornaram-se objeto de estudo. As outras três participantes foram excluídas da pesquisa, pois duas não haviam passado por nenhuma gestação e outra por já ter realizado cirurgia de órgão pélvico. Destas 12 mulheres, 4 foram incluídas no grupo I ( mulheres que praticavam o método Pilates), 4 no grupo II ( mulheres que não praticavam exercício físico) e 4 no grupo III ( mulheres que praticavam exercício físico).

O segundo procedimento de pesquisa foi a avaliação do grau de força muscular do assoalho pélvico com o aparelho de biofeedback de pressão Perina da marca Quarck, que tem variação de graduação entre 0 a 12 cm Hg. Durante a avaliação a participante era orientada a ficar em posição ginecológica desnuda da cintura para baixo, e coberta com papel toalha, a sonda era coberta com um preservativo e introduzida no canal vaginal. A sonda era inflada com duas bombeadas suaves no manômetro de pressão. Depois de inflada solicitava-se à voluntária a contração perineal pelo máximo de tempo que suportasse, para dessa forma testar os dois tipos de fibras presentes no assoalho pélvico: as fibras tipo 1, capazes de realizar uma contração continua e prolongada e compõem 70% do assoalho pélvico, e as fibras tipo 2, solicitadas quando há necessidade de uma contração rápida e forte.

Como a amostra era pequena não foi possível comprovar variância estatisticamente significante através do programa Anova do Microsoft Excel, dessa forma a analise dos dados ocorreu por média aritmética simples.

RESULTADOS

A idade média das participantes do Grupo I foi de 40,75 sendo que as idades variaram de 35 a 49 anos. Para o Grupo II a média foi de 34 anos, com idades que variaram de 20 a 45 anos. E para o Grupo III, as idades variaram de 36 a 57 anos com uma média de 45,75 anos. Os grupos mostraram-se bastante discrepantes em relação à idade, porém neste estudo a idade não mostrou ser um fator de influência na diminuição da força do assoalho pélvico.

O índice de massa corpórea das participantes estava dentro dos limites considerados normais, com uma média de 22,55 com valores entre 20,07 e 26,29. Apenas uma participante do Grupo III apresentou sobrepeso, mas este fator, neste estudo, não mostrou relação com o grau de força muscular do assoalho pélvico da participante.

Em relação ao número de gestações, três mulheres do Grupo I tiveram apenas 1 filho e a outra 3 filhos. No Grupo II duas mulheres tiveram 1 filho, uma teve 2 filhos e a outra, 3 filhos. E, no Grupo III, duas mulheres tiveram 2 filhos e duas tiveram 3 filhos. O número de anos ocorridos após a última gestação variou de 1 a 28, analisando todos os grupos. Em relação ao tipo de parto da última gestação no Grupo I, 100% das participantes tiveram partos cesariana, no Grupo II, notou-se que 50% tiveram parto normal com episiotomia e 50% parto cesariana, e no Grupo III, 75% tiveram parto cesariana e 25% tiveram parto normal com episiotomia.

No Grupo I, todas as participantes praticavam o método há no mínimo um ano, sendo que o tempo de prática do método Pilates variou de 1 a 3 anos e nenhuma das participantes fazia outro tipo de atividade física. 

No Grupo II, não faziam exercício físico duas participantes há mais de 5 anos, uma há mais de 4 anos e outra há 2 anos.

O grupo III não foi questionado em relação ao tempo de prática, mas sobre qual o tipo de exercício realizavam, sendo que duas participantes faziam musculação, uma fazia musculação e iso-stretching, e a quarta participante fazia dança do ventre e caminhada regularmente.

Através da mensuração do grau de força muscular com o aparelho de biofeedback Perina que tem sua graduação de 0 cmHg a 12cmHg, avaliaram-se a fibras do tipo 1 que são de contração lenta e as fibras tipo 2 que fazem uma contração rápida e forte. Para ser considerado normal, o tempo de contração das fibras tipo 1 deve estar acima de cinco segundos.

DISCUSSÃO

Um assoalho pélvico com função deficiente ou inadequada é um fator etiológico para a incontinência urinária e outras patologias relacionadas à musculatura perineal. Durante muito tempo a abordagem cirúrgica representou a solução clássica para estes desconfortos, porém, visto que o tratamento cirúrgico envolve procedimentos invasivos que podem gerar complicações e são de alto custo, atualmente tem surgido interesse crescente por opções de tratamentos conservadores.

A fisioterapia dispõe de vários métodos que têm como objetivo o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, pois a melhora da função desta musculatura favorece uma contração consciente e efetiva, conquistando benefícios relacionados aos elementos de sustentação e melhora da resistência uretral.

A continência é assegurada por uma pressão intrauretral maior que a intravesical. Neste sentido o músculo elevador do ânus pode funcionar como um segundo esfíncter, pois ele contorna e envolve a uretra proximal. Quando ocorre aumento da pressão intra-abdominal ou deseja-se interromper o jato miccional o elevador do ânus é recrutado, podendo diminuir ou eliminar a perda involuntária de urina durante o esforço.

Diferentes estudos brasileiros comprovam a eficiência do treinamento funcional do assoalho pélvico no tratamento da IUE (incontinência urinaria de esforço). Alguns estudiosos compararam a cinesioterapia com a eletroestimulação endovaginal e constatou que as duas formas de tratamento foram eficientes na melhora da IU, porém a cinesioterapia produziu um maior reforço perineal gerando melhora substancial ou cura da incontinência urinária, apresentando tendência no momento da escolha do tratamento. Outros utilizaram um questionário para verificar a presença de sintomas de IU e seu impacto na qualidade de vida, antes e após o tratamento com fortalecimento perineal e biofeedback de pressão. Os autores comprovaram que o tratamento fisioterapêutico na incontinência urinaria de esforço promove melhora na qualidade de vida de mulheres em aspectos como a percepção da saúde, impacto da incontinência, limitações das atividades diárias, limitações físicas, emoções, sono, energia e limitações sociais.

Uma importante função do assoalho pélvico é a sustentação dos órgãos pélvicos, pois quando se encontram enfraquecidos pode ocorrer o prolapso genital, que é um distúrbio bastante comum na mulher, podendo vir associado ou não à incontinência urinária, sensação de peso pélvico e dor. O fortalecimento perineal não objetiva uma reconstituição anatômica, a qual só pode ser obtida por uma intervenção cirúrgica. Mas em prolapsos leves ou moderados o fortalecimento do assoalho pélvico atinge uma melhora da tolerância funcional, com eliminação ou diminuição da incontinência e das sensações de peso a ela associadas. A prevenção do prolapso com a contração do elevador do ânus é o único meio de proteção do sistema de sustentação dos órgãos pélvicos.

A gravidez e a via de parto são fatores de risco para as alterações da força muscular do assoalho pélvico, o aumento de peso, a multiparidade, o parto vaginal e a episiotomia também diminuem a força do AP. Ainda o Brasil é um país com altas taxas de cesáreas, e as mulheres e os médicos usam o comprometimento do AP pós-parto vaginal como forma de estímulo para a realização da cesárea eletiva. 

Foi comprovado em estudo realizado com mulheres que realizaram parto vaginal com episiotomia ou cesárea que, 4 a 6 meses depois, a força muscular havia diminuído. Porém ainda que em menor grau, as mulheres que realizaram cesárea também tiveram diminuição da força muscular. Concordando com este, outro estudo envolvendo primíparas que realizaram parto vaginal ou cesárea não foi encontrada associação entre o tipo de parto e a perda de força muscular.

Nesta pesquisa também não foi observada associação de alteração de força muscular perineal com o tipo de parto, tanto mulheres que realizaram parto vaginal como as que realizaram parto cesárea apresentaram grau de força muscular bom. Notou-se apenas que a participante que fez o parto há um ano apresentou força reduzida. Entretanto, considerando-se o pequeno tamanho da amostra sugerem-se novas pesquisas sobre o assunto.

Estes resultados sugerem que não apenas o estiramento do AP causado pela passagem do feto, mas também a embebição gravídica, a distenção da musculatura da parede abdominal causada pelo útero gravídico e pelo peso do feto podem alterar a musculatura do assoalho pélvico. 

No que se refere à saúde feminina, a fisioterapia uroginecológica tem ampla área de atuação, como já citado anteriormente. E atualmente vem abrindo novos caminhos direcionados à sexualidade feminina. Não só aquilo que diz respeito à cura da dor durante o ato sexual, mas também, no aumento do prazer sexual.

Através de um estudo realizado com cinco mulheres com objetivo de analisar os efeitos dos exercícios perineais na sexualidade feminina, foi constatado que todas as participantes tiveram aumento na satisfação sexual com aumento na freqüência de orgasmos e maior desejo sexual, além de maior força muscular do AP, após um protocolo de exercícios perineais realizado em dez atendimentos.

Esse novo campo da fisioterapia mostra-se muito importante na saúde feminina, pois a sexualidade está relacionada com a qualidade de vida, visto que o sexo é essencial para a intimidade e o bem estar físico e emocional. 

Homens também podem se beneficiar com o fortalecimento do períneo. A incontinência urinária após ressecção transuretral da próstata e prostatectomia radical é muito freqüente em homens. O treinamento funcional do assoalho pélvico tem como finalidade melhorar a eficácia do esfíncter uretral durante os períodos de aumento da pressão intra- abdominal, e foi comprovada sua eficiência em estudo realizado com vinte homens que desenvolveram incontinência urinaria após prostatectomia radical. O objetivo principal era analisar o efeito do treinamento funcional do assoalho pélvico acompanhado ou não da eletroestimulação, e constatou-se que a associação de dois tipos de tratamento não foi melhor do que somente o treinamento funcional do assoalho pélvico, porém houve melhora significante da incontinência urinária nos dois grupos comparados. 

CONCLUSÃO

No presente estudo verificou-se que o Método Pilates assim como a prática de exercício físico influenciam na graduação da força do assoalho pélvico, visto que mulheres inativas apresentaram resultados inferiores às que praticavam exercícios físicos. Constata-se, portanto que também em relação ao AP a inatividade física trás efeitos negativos.

Porém a idade, paridade, tipos de via de parto, biotipo, sedentarismo são fatores que influenciam e devem ser levados em conta na hora de montar um protocolo de exercícios específicos para cada mulher visando o fortalecimento do assoalho pélvico.

Diante destes resultados e de achados na literatura comprovando os benefícios do fortalecimento do assoalho pélvico, conclui-se que o Método Pilates poderá ser utilizado para o fortalecimento da musculatura perineal como forma de prevenção para o aparecimento de disfunções. E sugerem-se novas pesquisas que busquem comprovar a eficiência do método como forma de tratamento para mulheres, homens e para grupos especiais como gestantes, obesos e idosos.

Para que se tenha maior garantia do fortalecimento do assoalho pélvico e maior fidedignidade sobre a influência do método Pilates no trabalho desta musculatura sugere-se neste estudo, que os instrutores do método incentivem seus alunos a realizar essa contração

Também se observa a necessidade de mais estudos que abordem a sexualidade feminina, os prolapsos de órgãos pélvicos, a prevenção de problemas do AP, pois as referências sobre estes assuntos são escassas. 

Bibliografia:

• Andreazza, E. I; Serra, E. A influência do Método Pilates no fortalecimento do assoalho pélvico.

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